تجهیزاتچشمپزشکی:
با توجه به پیشرفت روز افزون فناوری و تأثیر آن در رشته‌های مختلف از جمله پزشکی و اهمیت تجهیزات پزشکی در این حوزه ، نقش انکار ناپذیر علم مهندسی پزشکی در افزایش کیفیت پیشگیری ، تشخیص و درمان بیماری ها امری ضروری و اجتناب ناپذیر است. با توجه به ارزش بالای مادی و سرمایه ای تجهیزات پزشکی و نقش حیاتی آن در سلامت بیماران ، فرایند خرید ، نصب و راه اندازی ، آموزش ، کالیبراسیون ، نگهداری ، تعمیر و … این تجهیزات از حساسیت بسیار بالایی در مقایسه با سایر تجهیزات برخوردار است. در این مقاله با توجه به نقش برجسته سلامت چشم در افراد جامعه و اهمیت تجهیزات مرتبط با چشم ، به بررسی دستگاه ها و تجهیزات در زمینه چشم پزشکی و بینایی سنجی پرداخته ایم.
دستگاه افتالموسکوپ
تاریخچه
گر چه افتالموسکوپ در ابتدا توسط «چارلز بابج» در سال 1847 ساخته شد، اما تا سال 1851 که توسطHerman von Helmholtz، دوباره ابداع شد و کاربرد آن و مفید بودنش، کشف شد، استفاده نمی‌شد. وقتی نحوه کارکرد آن در فرانسه آموزش داده می‌شد، Anagnostakis، چشم پزشک یونانی با ایده ساخت دستگاهی که توسط دست نگاه داشته می‌شود و یک آیینه محدب به آن اضافه شده است، نوع جدیدی از آن را معرفی کرد. پس از وی، Liebreich، با الهام از مدل آناگنوستاکیس، مدلی را ابداع کرد که در عمل بسیار کاربرد داشت و هنگامی که آن را در اولین کنفرانس چشم‌پزشکی در بروکسل به سال 1857 معرفی کرد، در میان چشم پزشکان، بسیار محبوبیت یافت. در سال 1915، دو دانشمند دیگر، اولین نوع مستقیم آن را که به صورت دستی به کار می‌رود، ابداع نمود که امروزه توسط پزشکان در سراسر دنیا استفاده می‌شود.با طی روند تکاملی ساخت آن، امروزه افتالموسکوپی، یکی از بیشترین روش‌های غربالگری پزشکی موجود در دنیای امروز به شمار می‌رود.
مفاهیم پایه
افتالموسکوپ (ophthalmoscope) از دو کلمه(ophthalmo ) به معنی چشم وscope به معنی نمایش تشکیل شده است و در کل به معنی چشم بینی یا معاینه چشم است.
فیزیولوژی
در بیماران مبتلا به سردرد، یافتن دیسک‌های بینایی متورم یا ادم پاپیلا، علامت کلیدی بوده و نشانه افزایش فشار داخل جمجمه است که به علل مختلفی مانند هیدروسفالی، افزایش فشار داخل جمجمه‌ای خوش‌خیم یا تومورهای مغزی ایجاد می‌شوند.
در بیماران مبتلا به دیابت قندی، معاینه مرتب چشم توسط افتالموسکوپ (هر 6 ماه تا یک سال، یک بار) برای غربالگری و تشخیص زودرس رتینوپاتی دیابتیک که از علل مهم از دست دادن بینایی است، لازم است. این عارضه در مراحل ابتدایی می‌تواند توسط درمان رتین با لیزر، برطرف شود. در بیماری فشارخون، تغییرات حاصل از آن روی رتین، به طور بسیار نزدیکی، همان تغییرات ایجاد شده روی مغز (که می‌تواند به حوادث عروقی مغز منتهی شود) را تکرار می‌کند.
چگونه کار می کند ؟
از این وسیله برای مشاهده داخل چشم استفاده می شود. در هنگام استفاده از این وسیله فرد مشاهده کننده می توانند با شخص فاصله ای در حدود یک دست داشته باشد و تصویر معکوس شده توسط یک عدسی محدب مشاهده شود. مهمترین مزیت استفاده از آن، تعیین سلامت رتین و محفظه ویتروس است. با این وسیله معاینه کننده از طریق سوراخ مردمک می تواند سطح شبکیه چشم و اجزای آن را شامل بررسی عروق خونی – دیسک اپتیک یا سر عصب بینایی و ماکولا یا لکه زرد چشم را بررسی کند. به عبارت دیگر با این وسیله بیماری‌های سطح خلفی چشم بررسی می شود.
انواع افتالموسکوپ
مستقیم
دراین روش از افتالموسکوپ های قابل حمل و سبک استفاده می شود. در این روش بزرگنمایی 15 برابر است ولی میدان دید کم بوده نمی‌توان محیط شبکیه را کاملاً بررسی کرد ضمناً چون از یک چشم برای دیدن استفاده می شود، دید دو بعدی است.
وسیله انجام عملOphtalmoscopy دستگاه افتالموسکوپ است که لامپ آن به کمک باطری یا برق شهر روشن می‌شود. بر روی دستگاه تعدادی عدسی مثبت و منفی وجود دارد که محل آنها را می توان بوسیله چرخنده در مقابل چشم تغییر داد. علائم نشانه تغییر دپویتر عدسی هستند. نور دستگاه پس از گذشتن از عدسی‌های ذکر شده بصورت دایره (کوچک بزرگ) و یا خطی خارج می‌شود که در مقابل اینها می‌تواند فیلتر سبز و قرمز نیز قرار بگیرد. معمولا از دایره بزرگ نور برای معاینه استفاده می‌شود. نور خطی برای ارزیابی تغییر شبکیه (بصورت برآمدگی یا آتروفی) و نور قرمز یا سبز برای مشخص شدن ضایعات قرمز کوچک بکار می‌روند.
نحوه معاینه به این ترتیب است که معاینه‌گر (معمولاً پزشک) و معاینه شونده (معمولاً بیمار) در یک سطح روبروی هم در اتاق تاریک قرار می‌گیرند. جهت معاینه چشم راست بیمار، پزشک از چشم راست خود استفاده کرده و دست چپ خود را روی پیشانی بیمار (جهت باز نمودن بیشتر پلک بیمار) قرار می‌دهد. در مورد چشم چپ هم پزشک از چشم چپ و دست راست استفاده می‌نماید (لازم به ذکر است که بالا کشیدن پلک بیمار همیشه ضرورت ندارد). حال بیمار با چشم های خود به نقطه ای در انتهای اتاق (از بالای شانه پزشک) نگاه می‌کند. با توجه به آناتومی چشم و اینکه محل اپتیک دیسک هر چشم در ناحیهnasal است و برای جلوگیری از انجام تطابق به علت برخورد نور به لکه زرد، نور را از طرف نازال به چشم می‌تابانیم. نور افتالموسکوپ روشن را با فاصله حدود 50 سانتی‌متر از چشمبطرف داخل مردمک می‌اندازیم تا در صورت سلامت (عدم کدورت) در چشم رفلکس قرمز(Red Reflux) که ناشی از خون در مشیمیه است دیده شود. سپس افتالموسکوپ را به چشم بیمار نزدیک می کنیم تا بتوانیم ته چشم را ببینیم. ارجح است که هر دو چشم پزشک هنگام معاینه باز باشد و پزشک و بیمار شماره لنز –و + افتالموسکوپ تصحیح شود یا هر دو از عینک استفاده نمایند.
برای دیدن ته چشم ابتدا صفحه بینایی(Optic Disc) را که دایره یا بیضی به رنگ زرد نارنجی تا صورتی کرمی است در ناحیه نازال پیدا می‌کنیم. اگر دیسک بینایی دیده نشد می‌توان عروق را به سمت محل خروج آنها پیگیری کرد تا مرکز دیسک پیدا شود. قطر صفحه بینایی تقریباًmm 5/1 است و در حالت طبیعی لبه دیسک مسطح و کاملاً واضح است ولی معمولاً حاشیه نازال آن از حاشیه تمپورال وضوح کمتری دارد. درون دیسک بینایی فرورفتگی وجود دارد که کاپ فیزیولوژیک (Physiologic Cup) خوانده می‌شود و رنگ آن بطور طبیعی سفید مایل به زرد است و قطر افقی کاپ فیزیولوژیک کمتر از نصف قطر افقی دیسک یا صفحه بینایی است.
از سر عصب اپتیک (مرکز دیسک بینایی) دو شریان و دو ورید به داخل کره چشم وارد می‌شوند که کمی بعد از ورود هر کدام به دو شاخه نازال و تمپورال تقسیم می‌شوند. عروق وریدی نسبت به شریان‌ها تیره‌تر و قطورتر ( یا = ) هستند در حالت طبیعی عبور شریان از روی ورید باعث فرورفتگی یا اتساع یا باریکی ورید در محل تقاطع نمی‌شود. در فرد سالم وریدهای دیسک خودبه‌خود، دارای نبض هستند (نبض‌دار بودنشان معمولاً طبیعی بودن فشار مایع مغزی نخاعی را مطرح می‌کند) ولی شریان‌ها نبض‌دار نیستند. کوچکی قطر شریان‌ها و ضخامت بیشتر در جدار آنها مانع از مشاهده نبض در آنها می‌شود. قطر بیشتر وریدها و ضخامت کمتر آنها موجب می‌شود تا موج عبور خون از شریان‌ها به وریدها منتقل می‌شود و نبض‌دار دیده شوند. در صورتی که نبض ورید قابل مشاهده نبود با وارد آوردن مقادری فشار توسط انگشت به کره چشم و بالا بردن فشار داخل چشم ضربانات پدیدار خواهند شد.
غیر مستقیم
این نوع افتالموسکپ دستگاهی است که از آن بصورت دو چشمی استفاده می‌نماییم لذا مشکل دید دو بعدی در اینجا وجود ندارد –بزرگنمایی آن هم 3-5 برابر است که به ما اجازه جستجوی منطقه وسیع‌تری را می‌دهد –که البته به همان نسبت کم شدن بزرگنمایی از دقت آن هم کم می‌شود. این دستگاه به‌دلیل مجموعه توانایی های دیگر –وسیله ای گرانقیمت است.
این روش افتالموسکوپی دور چشمی با نمایی سه بعدی است. بعلاوه با قرار دادن دستگاه روی پیشانی و به کار بردن عدسی با قدرت 14+ تا 30+ دیوپتری آزادی عمل بیشتری برای پزشک وجود دارد. بزرگنمایی 5-4 برابر است. میدان دید بزرگ‌تری نیز به‌دست می‌دهد و معمولاً فرد متخصص (چشم پزشک) از این روش استفاده می‌نماید.
در انتها لازم به ذکر است که مهارت پیدا کردن در زمینه دیدن ته چشم برای تمام پزشکان امری ضروری است چرا که بسیاری از بیماری های سیستمیک (از جمله پرفشاری خون، دیابت، افزایش فشار داخل جمجمه به‌دلایل مختلف، بیماری‌های عفونی نظیر جذام، سل و …) نیز به چشم‌های بیماران اثر می‌گذارند.
برای دیدن لکه زرد –باید از مریض خواست که مستقیما به نور افتالموسکوپ نگاه کند و چون این مساله باعث انجام تطابق و تنگ شدن مردمک می‌شود لذا باید مردمک را با داروهایی پاراسمپاتولیتیک مانند هماتروپین، سیکلوپنتونیت گشاد نمود . در مجموع با افتالموسکوپی مسقیم می‌توان پی به بسیاری از مشکلات چشم چه ایجاد شده توسط بیماری‌های سیستمیک مانند بیماری قند، بیماری‌های عفونی ( مانند سل ) چه بیماری‌های خود چشم مانند کدورت عدسی، کنده شدن شبکیه، خونریزی‌های داخل چشم، آتروفی یا هیپ تروفی شبکیه و افزایش فشار داخل چشم (با اثر بر روی عروق) می‌توان تشخیص داد .
Slit _ lamp
این دستگاه در جلوی چشم بیمار قرار می‌گیرد. بــه عــلاوه لـنــزهــای آن در نــزدیـکــی چـشـم جـای مـی‌گیـرنـد و ایـن امکـان را بـه پـزشک می‌دهد که قسمت قدامی چشم (فوندوس) را هم معاینه کند. این مدل، مزایای دید سه بعدی، همراه با بزرگنمایی افتالموسکوپی مستقیم را دارد. میدان دیدی را که ایـن مدل تامین می کند، پهن‌تر از افتالموسکوپی مـسـتـقـیـــم اســـت امــا بــه انــدازه افـتــالـمــوسـکــوپــی غیرمستقیم نیست.
طرزاستفاده از افتالموسکوپ مستقیم
رو به روی بیمار بنشینید و به آرامی به سمت چشـم او بـروید. سپس افتالموسکوپ را با فشار دادن بر روی دکمه سبز رنگ و چرخش قسمت بالای دسته در جهت ساعتگرد، روشن کنید. در مرحله بعد، دستگاه را کمی بالاتر از چشم خود قرار دهید، در این حالت چشم دیگر خود را ببندید. سعی کنید تا جزئیات سطح خلفی چشم بیمار را بررسی کنید.
انواع افتالموسکوپی غیرمستقیم وSlit-lamp، پس از چکاندن قطره در چشم و باز شدن قرنیه، استفاده می‌شود اما نوع مستقیم می‌تواند در چشم‌های با قرنیه دیلاته یا غیردیلاته استفاده شود. این قطره‌ها می‌تواند برای ساعت‌ها، اختلال دید ایجاد کند که رعایت احتیاطات لازم را می‌طلبد. قبل از استفاده از آن ها نیز باید از بیمار در مورد آلرژی به این داروها، استفاده از هر نوعی از دارو یا سابقه داشتن گلوکوم در بیمار یا خانواده وی، سوال کرد.
ویژگیهای یک افتالموسکوپ خوب
فتـالمـوسکوپ‌ها معمولا وسایل قابل حملی هـسـتـنــد کـه مـی تـواننـد جـزئیـات چشـم را جهـت تـشـخیص بهتر، واضح تر و بزرگ تر نشان دهند. بـرخـی ویـژگـی هـا مـانـنـد پـوشـش مـقـاوم در بـرابر ضربه‌های شدید و طیف گسترده تنظیمات مربوط به روزنه عبور نور، می تواند کار پزشک را آسان تر کـنـد. لامـپ‌هـای هـالـوژن نـیـز کـمـک مـی کـنـند تا کـارآمـوز بـتـواند بین وریدهای چشم، تمایز قائل شود. تنوع در طراحی این وسیله، بدان معنا است که این ابزار به بهترین وجه ممکن و متناسب با نیاز کاربر در دسترس قرار گرفته است .
1- افتالمسکوپ قابل حمل
سایز این نوع وسیله، می‌تواند به اندازه و سبکی یک قلم باشد یا اینکه از فلزات سنگین ساخته شود .
2- افتالموسکوپ دیواری
ایـن طـراحـی، امکانات بهتری را در اتاق معاینه یا کلینیک‌ها ارائه می‌دهد. افتالموسکوپ دیواری می‌تواند توسط باتری کار کند یا قابل شارژ با برق شهر باشد.
– مارکی شناخته شده هر چند با هزینه بالاتر انتخاب کنید. چون آخرین فناوری و کیفیتی برتر در دسترس شما قرار می‌گیرد.
– افتالموسکوپی را انتخاب کنید که لامپ هالوژن دارد. این لامپ‌ها، روشنایی طولانی مدت با شدت نور بیشتری را فراهم می کنند. در نتیجه می‌توانید رنگ واقعی بافت در چشم بیمار را مشاهده کنید.
– قیمت قطعات یدکی مارک های مختلف این وسیله را مقایسه کنید.
– افتالموسکوپ هایی کـه بـر روی سر قـرار می‌گیرند، قیمت بالاتری دارند. با این حال آزادی عمل بیشتری به پزشک جهت استفاده از دست می‌دهند.
– تعیین کنید که به کدام نوع از افتالموسکوپ‌ها نیازمندید. افتالموسکوپ مسـتقیم بیشتر برای بررسی ناحیه خلفی چشم ترجیح داده می‌شود، در حالی که نوع غیر مستقیم وضـوح بهتری از قسمت‌های برجسته چشم در اختیار پزشک قرار می دهد.
دقت دستگاه
از آنجا که با این تست می‌توان بسیاری از بیماری‌های جدی را در مراحل اولیه تشخیص داد، افتالموسکوپی به عنوان یک تست با ارزش شناخته می‌شود و دقت آن تا 95-90درصد تخمین زده می‌شود. هم‌چنین عوارض دیگر بیماری‌های خونی و قلب، بیماری‌های مغز و دیابت را نیز مشخص می کند.
اقدامات لازم برای جلوگیری از صدمه به دستگاه
از این وسیله در اطراف حرارت یا شعله باز اسـتـفـاده نـکـنـیـد. هـمـچنین آن را از گرد و غبار و رطوبت دور نگه دارید.
تنها از فیوزی که در دفترچه راهنمای کاربر مشخص شده، استفاده کنید.
کـابـل بـرقـی را کـه بـه هـمـراه وسـیله عرضه می‌شود، به کار گیرید.
قـبــل از تـعــویــض فـیـوز و کـابـل، دستگـاه را خاموش کنید.
هنگامی که از وسـیله برای مدت زمان طولانی استفاده نمی کنید، جهت جلوگیری از صدمه و آلودگی، آن را در کاور مخصوص خود قرار دهید.
در افتـالمـوسکـوپ‌هـای قابل شارژ، انتهای دستـه بـایـد تمیـز بـاشـد تـا از شـارژ صحیـح وسیله اطمینان حاصل کنید.
در صورت بروز مشکل، در ابتدا به دفترچه راهنمـا مـراجعه فرمایید. اگر دستگاه هنوز هم به درستی کار نمی‌کند از نمایندگی‌های مجاز کمک بگیرید.
شرکت های سازنده دستگاه
تعداد زیادی شرکت، سازنده این وسیله هستند که می‌توان به Welch Allyn ، Heine،Riesterو keelerاشاره کرد. اولین کارخانه‌ای که شروع به ساخت این نوآوری بدیع کرد، Welch Allynاست. افتالموسکوپ‌ها اغلب همراه اتوسکوپ و در قالب یک مجموعه، به فروش می‌رسند.
