استریل کردن وکنترل عفونت در اتاق عمل

پیشرفت روزافزون دانش پزشکی همراه با رشد فزاینده دست آوردهای تکنولوژی پزشکی، امروزه ، افق های جدیدی را در عرصه درمان و مداوای بیماران گشوده است. از سوی دیگر جراحی به عنوان یکی از اساسی ترین شیوه‌های درمان همه روزه ، سهم بیشتری را در بهبود و بازیافت سلامت بیماران ایفا می کند. اتاق عمل یکی از حساس ترین قسمت های بیمارستان است چرا که به علت اعمال وتجهیزات ویژه ای که درآن وجود دارد کوچک‌ترین سهل انگاری درآنجا می تواند عامل مرگ فرد یا افرادی شود. از این رو از اولین لحظه طراحی این اتاق توسط مهندسان تا لحظه لحظه تمامی عمل های جراحی، اعمال ویژه ای جهت حفاظت جان انسان ها صورت می گیرد.

‌لباس سبز یا آبی پرسنل اتاق عمل  
نگاه کردن به رنگ آبی یا سبز می تواند دید پزشک از اشیای قرمز از جمله احشای خون‌آلود را تقویت کند. مغز رنگ‌ها را نسبت به یکدیگر تفسیر می‌کند. اگر جراح به چیزی خیره شود که به رنگ قرمز یا صورتی باشد، حساسیتش را نسبت به آن ها از دست می‌دهد. در واقع پیام‌های مربوط به رنگ قرمز در مغز محو می‌شود که می‌‌تواند باعث شود پزشک تفاوت‌های ظریف رنگ‌اجزای بدن را به درستی نبیند.  نگاه کردن گاه به گاه به چیزی سبزرنگ می‌تواند چشم‌ها را به تغییرات در رنگ قرمز حساس‌تر کند.
چنین تمرکز شدید و مداومی بر روی رنگ‌های قرمز ممکن است باعث توهمات بینایی سبز رنگ روی سطوح سفیدرنگ شود که حواس جراح را پرت می‌کند. این شبح‌های سبزرنگ در صورتی که نگاه جراح از بافت‌های قرمز بدن به چیزی سفید رنگ مانند پارچه‌های تخت یا لباس سفید متخصص بیهوشی بیفتد، ممکن است ظاهر شوند.  
یک شبح سبز رنگ از احشای قرمز بیمار ممکن است روی پس‌زمینه سفید ظاهر شود. جراح به هر جا که نگاه کند، این تصویر پریشان‌کننده مانند نقاط نورانی شناوری که پس از فلاش زدن دوربین جلوی چشمان شما ظاهر می‌شود، دید او را دنبال می‌کند. این پدیده به این علت رخ می‌دهد که نور سفید حاوی همه رنگ‌های رنگین‌کمان از جمله سبز و قرمز است،   اما از آنجا که  دید جراح حساسیتش را به رنگ قرمز از دست داده است، مغز پیام‌های دریافتی را به رنگ سبز تفسیر می‌کند.

مرکز استریل (CSR)
‌استریل کردن ست ها و لوازم جراحی بی شک از اهمیت بسزائی بر خوردار است. استریل کردن به معنی از بین بردن تمام موجودات زنده است. لازمه اجتناب نا پذیر   انجام اعمال جراحی   شرایطی کاملا استریل است . در آموزش تکنیک های آسپتیک تاکید می‌شود ؛ لوازم استریل است یا خیر، استریلیزاسیون امری مطلق است یعنی وسیله ای تقریبا استریل در حیطه استریلیزاسیون مفهومی ندارد. CSR در بیمارستان را اگر نتوان قلب بیمارستان نامید بی شک می توان آن را به عنوان  شاهرگ حیاتی کلیه  فعالیت های و خدمات بیمارستان در نظر گرفت. عملکرد نادرست این بخش فعالیت اتاق عمل را ناکام خواهد کرد.  CSR یا مرکز استریل،  مکانی است که کلیه وسایل مورد لزوم بخش ها و اتاق عمل بیمارستان در آنجا ضدعفونی و استریل می شوند.

‌خصوصیات فیزیکی مرکز استریل
بهترین مکان برای قرارگیری بخش CSR در نزدیکی اتاق عمل است تا در هنگام حمل وسایل برای استریل کردن، مشکلاتی مانند هدر رفتن وقت و انرژی و ایجاد خسارت به دستگاه ها و وسایل پیش نیامده و وسیله مورد نظر به موقع به اتاق عمل تحویل داده شود .  
 انبار اقلام کثیف و استریل نشده کاملا از هم مجزا و مشخص باشند. برای اینکار استفاده از تابلو و برچسب الزامی است .  
 قسمت تمیز و کثیف بخش استریل باید کاملا از هم مجزا باشند و رفت و آمد به آن‌ها کاملا کنترل شده باشد .  
 درب ورودی بخش CSR باید به اندازه ای بزرگ باشد(حدودا 20/2 متر) تا عبور و خروج ترالی و برانکار به راحتی امکان پذیر باشد .  
 در ورودی به CSR ، سیاست خط قرمز به منظور حفظ حریم قسمت استریل کاملا مشخص و با نصب تابلو رعایت آن الزامی شود و هشدارهای لازم ارائه شود .  
 در ورودی بخش CSR مکانی به عنوان رختکن جهت تعویض کفش و پوشیدن گان در نظر گرفته شود . این مکان نیز باید با توجه به حجم فعالیت CSR ، فضای لازم را در برگیرد و مکان قرارگیری کفش و دمپایی (تمیز / کثیف) در آن تعبیه شود .  
در مرکز استریل یک درب جهت ورود و خروج کارکنان در نظر گرفته شود و تردد افراد متفرقه محدود و کاملا کنترل شود.  تحویل یا تعویض وسایل نیز از طریق پنجره ای که به این کار اختصاص یافته است انجام پذیرد . 
قسمت نگهداری وسایل استریل باید از محوطه CSR جدا باشد و این جداسازی باید حتما از درب تحویل وسایل استریل جلوتر باشد .  
سیستم تهویه CSR بسیار اهمیت داشته و باید بتواند به خوبی کار کند . دما در بخش مذکور به دلیل کارکرد دستگاه های اتوکلاو عموما بالا است . بنابراین باید با استفاده از تهویه مناسب بتوان آن را در 27 تا 37 درجه سانتیگراد نگه داشت .  
در صورت نصب اتوکلاوهای گازی نظیر اتیلن اکساید باید سیستم تهویه جداگانه برای این اتوکلاوها در نظر گرفته شود تا از سیستم تهویه مرکزی مستقل باشد .  
مکان های شستشو و سینک های اختصاص یافته بدین امر بایستی یکسره باشند .  
در سطح اول وظیفه CSR توسط یک یا دو دستگاه فورا  انجام می پذیرد و احتیاجی به اتوکلاو نیست در عین حال می توان یک اتوکلاو 150 لیتری برای آن در نظر گرفت.

دستورالعمل مربوط به مرکز استرلیزاسیون
1- تست های اتوکلاو طبق دستورالعمل داخل بسته ها گذاشته شود و پشت نوار تست تاریخ -شیفت-شماره اتوکلاو نوشته شود.
2- بسته ها نباید بیشتر از 6کیلوگرم باشد وهمچنین اندازه (عرض پک‌ها) حداکثر 45 سانتی متر باید باشد.
3- پک ها وبسته های عمل باید به صورت عمودی (ایستاده ) در اتوکلاو قرار داده شود   وبه حالت خوابیده نبایستی باشد.
4- پک ها باید محکم بسته شود و در حالتی گذاشته شود که بین آن ها فضا جهت عبور بخار باشد واتوکلاو خیلی نباید پر شود.
5- اطـراف پـارچـه هـای بستـن وسـائـل بـایـد دوخته شده وسالم باشد.
6- پس از در آوردن پک ها از اتوکلاو باید کاملا خشک باشد و با دست مرطوب پک ها جابه جا نشود.
7- درصورتی که تست های اتوکلاو پس از استریلیزاسیون تغییر رنگ نداده باشند بایستی از استفاده  ‌  ‌بسته عمل خودداری کرده و فورا با ثبت شماره اتوکلاو، تاریخ و نوع بسته عمل به مسئول اتـاق عـمل و مسئول کنترل عفونت اطلاع داده شود.  
8- هنگام تحویل ست ها و بسته های عمل کـلـیـه وسـائـل آن بـایـد کـنترل شود. در صورت مـشــاهــده آثــار کـثـیـفــی بــر روی آن هـا پـرسـنـل  C.S.Rبایستی آن ها را تمیز کنند.
9- کلیـه وسـائـل داخـل ست ها و بسته های عمل که از بیرون آورده می شوند. بایستی توسط پرسنل  C.S.Rکنترل و بسته بندی شود.
10- دیـش هـا و پـک های عمل توسط افراد غیر‌مسئول به هیچ وجه نباید بسته شود.  
11- از ورود افــــــراد مـــتـــفــــــرقــــــه بــــــه مـــحـــــل استریلیزاسیون بایستی خودداری شود.
12- هنگام خروج از واحد کلیه پرسنل بایستی کفش و لباس خود را تعویض کنند.                    
۱۳- هنگام کار از ماسک ودستکش استفاده شود.

کنترل عفونت در اتاق عمل

در کنترل و پیشگیری از عفونت ناشی از اتاق عمل بر اساس نظام مراقبت عفونت های بیمارستانی توجه  سه مورد زیر به عنوان منشاء ایجاد عفونت باید مدنظر باشند:

 1- بیمار
 2- پرسنل اتاق عمل
 3- محیط اتاق عمل

۱) بیمار
در مورد بیمار باید مراقبت های قبل از عمل و آمادگی بیمار مد نظر باشد که با فرایند های زیر قابل اعمال است:

‌ارزیابی از نظر وجود عفونت
الف) قبل از عمل جراحی عفونت های سایر قسمت های بدن و دور از محل مشخص و تحت درمان قرار می گیرد و اعمال جراحی الکتیو تا حل مشکل عفونت به تأخیر انداخته می شود.
ب) کنترل قند خون در بیماران مبتلا به دیابت
ج) تشویق به ترک مصرف سیگار  
د) از دادن محصولات خونی لازم برای بیمار دریغ نمی شود.
ه) وضــعــیـــت بــیــمـــار قــبـــل از عـمــل از نـظــر هپاتیت‌Bو HIV مشخص می شود.
و) در صورتی که بیمار چاق باشد قبل از عمل نسبت به کاهش وزن اقدام می شود.

دوش گرفتن با آنتی سپتیک قبل از عمل جراحی
‌لازم اسـت بـیـمار شب قبل از عمل، دوش گرفته یا با مواد آنتی سپتیک حمام کند.

چیدن موی محل عمل
الف) موهای محل عمل را مگر اینکه ایجاد مزاحمت برای عمل جراحی کند اصلاح نمی کنند.
ب) در صورت نیاز به اصلاح این کار بلافاصله قبل از عمل و با ماشین ریش تراش انجام می گیرد.  

‌آماده کردن پوست بیمار در اتاق عمل
الف) قبل از آماده کردن پوست بیمار با مواد آنتی سپتیک به طور کامل محل و اطراف محل برش جراحی را شسته و تمیز می کنند.
ب) ماده آنتی سپتیک مناسب برای آماده کردن پوست  استفاده می شود.
ج) این مواد را دایره وار از محل عمل به طرف محیط جهت آماده کردن پوست به کار می برند.
د) حتی الامکان اقامت قبل از عمل بیمار در بیمارستان را به حداقل می رسانند.

‌درمان پرسنل آلوده یا عفونی
‌از شرکت پرسنل جراحی آلوده یا عفونت یافته تا زمان بهبودی در عمل خودداری می شود.

‌پیشگیری با آنتی بیوتیک قبل از عمل
الف) دادن آنتی بیوتیک به هیچ عنوان به معنی جایگزینی اقدامات مناسب کنترل عفونت در انجام جراحی نیست.
ب) آنتی بیوتیک را فقط در مواردی به کار می برند که مشخص شده است از عفونت محل عمل جلوگیری خواهد کرد.
ج) از آنتی بیوتیک های بی خطر(safe) ،ارزان وباکتریسید با طیف وسیع استفاده می‌شود.
د) اولین دوز آنتی بیوتیک را در شروع جراحی تجویز می کنند.
ه) سطح درمانی آنتی بیوتیک را در سرم و بافت محل عمل تا پایان دوره عمل و چند ساعت بعد از عمل در سطح درمانی نگه می دارند.
و) پروفیلاکسی را برای مدت طولانی بعد از عمل ادامه نمی دهند.
ز) برای عمل سزارین پر خطر آنتی بیوتیک پروفیلاکسی را بلافاصله بعد از کلمپ کردن بند ناف به کار می برند.
م) قبل از جراحی های انتخابی کولورکتال، با استفاده از تنقیه و مسهل، کولون را از نظر مکانیکی آماده می سازند و روز قبل از عمل از مواد ضدمیکروبی خوراکی غیر قابل جذب در دوزهای منقسم استفاده می کنند.
ی) بـرای پـروفیـلاکسـی ضـدمیکـروبـی بـه طـور معمـول از وانکـومـایسیـن استفاده نمی‌کنند.

۲) پرسنل اتاق عمل
1- شستشوی جراحی دست یا مالش جراحی دست (Surgical handrub) باید قبل از عمـل تـوسـط پـرسنل اتاق عمل اجرا شود .شستشوی جراحی دست در تمام اعمال جراحی تهاجمی و  برای تمام پرسنل اتاق عمل شامل پزشکان، متخصصان بیهوشی و پرستاران لازم است.
2- ماسک جراحی استاندارد استفاده شود. در صورت مرطوب شدن و در بین اعمال جراحی باید عوض شود. ماسک را نباید از گردن آویزان کرد یا به جبیب گذاشت و دوباره استفاده کرد. ماسک های با کارائی بالا در موارد احتمال بیماری سل استفاده می‌شود.  
3- گان و آپرون های ضد آب(پیش بند) از آلودگی بازوها،سینه و لباس پرسنل با خون و سایر مایعات بدن جلوگیری کرده و نیز از انتشار ارگانیسم از پرسنل به بیمارپیشگیری می کند. تمام پرسنل اتاق عمل باید از گان استریل استفاده کنند.
4- شان استریل برای ایجاد سدی بین فیلد جراحی و منبع بالقوه باکتری استفاده می‌شود.
5- تیم جراحی باید لباس های اتاق عمل شامل بلوز و شلوار پوشیده و روی آن گان بپوشند.
6- کلاه مخصوص اتاق عمل باید استفاده شود.
7- برای پیشگیری از انتشار قطرات آلوده به چشم و بینی از محافظ چشم و صورت استفاده می شود.
8- تعویض کفش انجام می گیرد در صورت احتمال آلودگی با خون یا مایعات بدن چکمه غیر قابل نفوذ آب پوشیده می شود.
9- ناخن ها کوتاه شده و نباید از ناخن مصنوعی استفاده شود و از آویزان کردن جواهرات به دست و انگشتان و ساعد اجتناب کرد.
10- دستکش  لاتکس استریل جراحی توسط پرسنل اتاق عمل پوشیده می شود و در صورت آلودگی یا پاره شدن تعویض می شود. پوشیدن دو جفت دستکش احتمال آلودگی دست با خون یا مایعات بدن را کاهش می دهد.
11- در مواردی که دستکش آلوده شده یا با دست برهنه تماس داشته یا تماس با هر چیز غیر ‌استریل یا سوراخ شدن، نشت داشتن یا پارگی آن را تعویض می کنند.
12- محوطه و محل عمل را مشخص و تا پایان عمل استریل نگه می دارند.
13- مناسب ترین راه تکنیک جراحی را به بهترین روش به اجرا می گذارند. کنترل خونریزی حین عمل و جابجائی آرام بافت محل عمل در کاهش عفونت بعد از عمل مؤثر خواهد بود.
14- در جراحی های پیوند و نیز در جراحی بیماران HBV، HCVو HIV مثبت از دو جفت دستکش استفاده می شود.

۳) کنترل محیط اتاق عمل
حفظ سالم ترین محیط در محل انجام عمل:

a) اتاق اختصاصی برای انجام عمل جراحی و اقدامات تهاجمی یا وسایل و تجهیزات استریل مشخص می شود.
b) ورود پرسنل به اتاق عمل  محدود می شود.

موقعیت اتاق عمل

a) اتاق عمل باید از محل اصلی رفت و آمد بیمارستان و کریدور های آن مجزا باشد.
b) امـکــان دسـتــرســی آســان بـه بخـش هـای جراحی و اورژانس داشته باشد.
c) کف اتاق عمل از مواد مقاوم و دیوارهای آن از مـواد قـابـل شـسـتـشـوی غـیـر قـابـل جـذب پوشیده شود.
d) اتاق عمل در ناحیه Aseptic قرار گیرد.

دما و رطوبت اتاق عمل

a) مناسب ترین میزان رطوبت 55-50%
b) مناسب ترین دما یک درجه سردتر از محیط خـــــارج از اتـــــاق عــمــــل اســــت(18- 24 درجــــه سانتیگراد)

تهویه اتاق عمل
a) در اتـاق عـمـل سـیـسـتـم تهویه فشار مثبت برقرار می شود.
b) حداقل 15 بار تعویض هوا در ساعت انجام شده و حداقل 3 بارآن باید هوای تازه باشد.
c) ورود کـل جـریـان هـوا از سـمـت سـقف و خروج آن نزدیک به کف زمین است.
d) تـمـام هـوا بـایـد فـیـلـتـر شـده گردش مجدد داشته و تازه باشد.
e) بــه مـنـظــور پـیـشـگـیــری از عـفــونــت زخـم جــــراحــــی از اشــعـــه مـــاورای بـنـفـــش اسـتـفـــاده نمی‌‌شود.
f) بجز در مواقع عبور وسایل، پرسنل، و بیمار، درب های اتاق عمل بسته است.
g) بــرای انـجــام جــراحــی هــای ایـمـپـلـمـنــت، ارتـوپـدی، استفـاده از اتـاق عمل های مجهز به هوای مافوق تمیز مورد رسیدگی و مطالعه قرار دارد.

لوازم اتاق عمل
‌وسایلی نظیر دستگاه ساکشن و ونتیلاتور باید برای پیشگیری از آلودگی به طور متناسب انتخـاب شـود. وسـایـل به کار رفته باید شمرده شـود، کمتـر مورد دستکاری قرار گیرد و برای استریل کردن به واحد استریل اتاق عمل فرستاده شود.
الـــف) تـمـــام وســایــل اتــاق عـمــل بــر اســاس دستورالعمل باید استریل  شود.
ب) فقط در مواقعی که باید از وسایل مراقبت از بـیـمــار اسـتـفــاده شــود از روش فـلاش بـرای استریل کردن استفاده می شود.

پاک کردن و گندزدائی سطوح محیطی
a) در مــواقـعـی کـه در حـیـن عـمـل جـراحـی، آلودگی قابل رویت سطوح یا تجهیزات با خون یـا سـایـر مـایعـات بـدن ایجـاد شـود قبـل از عمل جراحی بعدی از گندزدائی مناسب برای تمیز کردن محل آلوده استفاده می شود.
b) بعد از آخرین عمل جراحی کف اتاق عمل با ماده گندزدای مناسب تمیز می شود.

دفع زباله های اتاق عمل
a) به علت خطر انتقال بیماری های منتقله از طـریـق خـون زبـالـه هـای اتـاق عمـل بـا کمتـرین دستکاری دفع می شود.
b) مایعات بدن با پوشش حفاظتی مناسب مثل گان، اپرون و محافظ چشم  دفع می شود.
c) لوازم نباید قبل از فرستادن به واحد استریل اتاق عمل (TSSU) شسته شوند.
d) گازهای مورد استفاده در کیسه های آلوده درست در محل استفاده قرار داده می شود.
e) بقیه زباله های آلوده طبق امکانات موجود جابجا می شود.

نمونه گیری میکروبیولوژیک
نمونه گیری به صورت رایج از محیط اتاق عـمــل تــوصـیــه نـمــی شــود. فـقــط تحـت عنـوان تـحـقـیقات اپیدمیولوژیک از سطوح محیطی یا هـوای اتـاق عـمـل نـمونه میکروبیولوژیک تهیه می‌شود.

آسپسی و تکنیک جراحی
الف) در زمان کار گذاشتن وسایل داخل عروقی (کاتترمرکزی) یا کاتترهای بیهوشی نخاعی یا اپیدورال یا در زمان توزیع و مصرف داروهای داخل وریدی اصول آسپسی رعایت شود.
ب) وسایل و محلول های استریل را بلافاصله قبل از مصرف روی یکدیگر سوار یا مخلوط نمی کنند.
ج) به بافت ها به آرامی دست می زنند، هموستاز مؤثری بر قرار می کنند، نسوج مرده و جسم خارجی را به حداقل می رسانند و فضای مرده در محل جراحی را از بین می برند.
د) در صورتی که محل جراحی به شدت آلوده باشد بستن پوست را در مرحله اول به تأخیر می اندازند یا محل انسزیون را باز  گذارند تا در مرحله بعدی ترمیم شود.  
ه) اگر درناژ لازم باشد از درن ساکشن بسته(هموواگ) استفاده می شود. درن را در محل انسزیون جداگانه و دور از انسزیون محل عمل جراحی قرار می دهند. هر چه سریع‌تر درن را خارج می کنند.

مراقبت از انسزیون بعد از عمل جراحی
الف) اگر انسزیون در مرحله اول (زمان جراحی) بسته (بخیه) شده است،بعداز عمل به مدت 24 تا 48 ساعت از پانسمان استریل استفاده می کنند.
ب) قبل و بعد از تعویض پانسمان و در صورت هر گونه تماس با محل جراحی دست‌ها شسته می شود.
ج) اگر نیاز به تعویض پانسمان محل انسزیون باشد از روش استریل استفاده می شود.
د) در رابـطــه بــا مــراقـبـت صحیـح از محـل انسـزیـون عـلائـم عفـونـت زخـم و لـزوم گزارش‌دهی چنین علایمی ، به بیمار و خانواده وی آموزش داده می شود.

 مؤلف: مهندس سرور بهبهانی ، مهندس محمد کریمی مریدانی