تجهیزاتچشمپزشکی:
با توجه به پیشرفت روز افزون فناوری و تأثیر آن در رشته‌های مختلف از جمله پزشکی و اهمیت تجهیزات پزشکی در این حوزه ، نقش انکار ناپذیر علم مهندسی پزشکی در افزایش کیفیت پیشگیری ، تشخیص و درمان بیماری ها امری ضروری و اجتناب ناپذیر است. با توجه به ارزش بالای مادی و سرمایه ای تجهیزات پزشکی و نقش حیاتی آن در سلامت بیماران ، فرایند خرید ، نصب و راه اندازی ، آموزش ، کالیبراسیون ، نگهداری ، تعمیر و … این تجهیزات از حساسیت بسیار بالایی در مقایسه با سایر تجهیزات برخوردار است. در این مقاله با توجه به نقش برجسته سلامت چشم در افراد جامعه و اهمیت تجهیزات مرتبط با چشم ، به بررسی دستگاه ها و تجهیزات در زمینه چشم پزشکی و بینایی سنجی پرداخته ایم.
دستگاه افتالموسکوپ
تاریخچه
گر چه افتالموسکوپ در ابتدا توسط «چارلز بابج» در سال 1847 ساخته شد، اما تا سال 1851 که توسطHerman von Helmholtz، دوباره ابداع شد و کاربرد آن و مفيد بودنش، کشف شد، استفاده نمي‌شد. وقتي نحوه کارکرد آن در فرانسه آموزش داده مي‌شد، Anagnostakis، چشم پزشک يوناني با ايده ساخت دستگاهي که توسط دست نگاه داشته مي‌شود و يک آيينه محدب به آن اضافه شده است، نوع جديدي از آن را معرفي کرد. پس از وي، Liebreich، با الهام از مدل آناگنوستاکيس، مدلي را ابداع کرد که در عمل بسيار کاربرد داشت و هنگامي که آن را در اولين کنفرانس چشم‌پزشکي در بروکسل به سال 1857 معرفي کرد، در ميان چشم پزشکان، بسيار محبوبيت يافت. در سال 1915، دو دانشمند ديگر، اولين نوع مستقيم آن را که به صورت دستي به کار مي‌رود، ابداع نمود که امروزه توسط پزشکان در سراسر دنيا استفاده مي‌شود.با طي روند تکاملي ساخت آن، امروزه افتالموسکوپي، يکي از بيشترين روش‌هاي غربالگري پزشکي موجود در دنياي امروز به شمار مي‌رود.
مفاهیم پایه
افتالموسکوپ (ophthalmoscope) از دو کلمه(ophthalmo ) به معنی چشم وscope به معنی نمایش تشکیل شده است و در کل به معنی چشم بینی یا معاینه چشم است.
فیزیولوژی
در بیماران مبتلا به سردرد، یافتن دیسک‌های بینایی متورم یا ادم پاپیلا، علامت کلیدی بوده و نشانه افزایش فشار داخل جمجمه است که به علل مختلفی مانند هیدروسفالی، افزایش فشار داخل جمجمه‌ای خوش‌خیم یا تومورهای مغزی ایجاد می‌شوند.
در بیماران مبتلا به دیابت قندی، معاینه مرتب چشم توسط افتالموسکوپ (هر 6 ماه تا یک سال، یک بار) برای غربالگری و تشخیص زودرس رتینوپاتی دیابتیک که از علل مهم از دست دادن بینایی است، لازم است. این عارضه در مراحل ابتدایی می‌تواند توسط درمان رتین با لیزر، برطرف شود. در بیماری فشارخون، تغییرات حاصل از آن روی رتین، به طور بسیار نزدیکی، همان تغییرات ایجاد شده روی مغز (که می‌تواند به حوادث عروقی مغز منتهی شود) را تکرار می‌کند.
چگونه کار می کند ؟
از این وسیله برای مشاهده داخل چشم استفاده می شود. در هنگام استفاده از این وسیله فرد مشاهده کننده می توانند با شخص فاصله ای در حدود یک دست داشته باشد و تصویر معکوس شده توسط یک عدسی محدب مشاهده شود. مهمترین مزیت استفاده از آن، تعیین سلامت رتین و محفظه ویتروس است. با این وسیله معاینه کننده از طریق سوراخ مردمک می تواند سطح شبکیه چشم و اجزای آن را شامل بررسی عروق خونی – دیسک اپتیک یا سر عصب بینایی و ماکولا یا لکه زرد چشم را بررسی کند. به عبارت دیگر با این وسیله بیماری‌های سطح خلفی چشم بررسی می شود.
انواع افتالموسکوپ
مستقیم
دراين روش از افتالموسكوپ هاي قابل حمل و سبك استفاده مي شود. در اين روش بزرگنمايي 15 برابر است ولي ميدان ديد کم بوده نمي‌توان محيط شبکيه را کاملاً بررسي کرد ضمناً چون از يک چشم براي ديدن استفاده مي شود، ديد دو بعدي است.
وسيله انجام عملOphtalmoscopy دستگاه افتالموسکوپ است که لامپ آن به کمک باطري يا برق شهر روشن مي‌شود. بر روي دستگاه تعدادي عدسي مثبت و منفي وجود دارد که محل آنها را مي توان بوسيله چرخنده در مقابل چشم تغيير داد. علائم نشانه تغيير دپويتر عدسي هستند. نور دستگاه پس از گذشتن از عدسي‌هاي ذكر شده بصورت دايره (كوچك بزرگ) و يا خطي خارج مي‌شود كه در مقابل اينها مي‌تواند فيلتر سبز و قرمز نيز قرار بگيرد. معمولا از دايره بزرگ نور براي معاينه استفاده مي‌شود. نور خطي براي ارزيابي تغيير شبکيه (بصورت برآمدگي يا آتروفي) و نور قرمز يا سبز براي مشخص شدن ضايعات قرمز کوچک بکار مي‌روند.
نحوه معاينه به اين ترتيب است که معاينه‌گر (معمولاً پزشک) و معاينه شونده (معمولاً بيمار) در يک سطح روبروي هم در اتاق تاريک قرار مي‌گيرند. جهت معاينه چشم راست بيمار، پزشک از چشم راست خود استفاده کرده و دست چپ خود را روي پيشاني بيمار (جهت باز نمودن بيشتر پلک بيمار) قرار مي‌دهد. در مورد چشم چپ هم پزشک از چشم چپ و دست راست استفاده مي‌نمايد (لازم به ذکر است که بالا کشيدن پلک بيمار هميشه ضرورت ندارد). حال بيمار با چشم هاي خود به نقطه اي در انتهاي اتاق (از بالاي شانه پزشک) نگاه مي‌كند. با توجه به آناتومي چشم و اينكه محل اپتيك ديسك هر چشم در ناحيهnasal است و براي جلوگيري از انجام تطابق به علت برخورد نور به لكه زرد، نور را از طرف نازال به چشم مي‌تابانيم. نور افتالموسکوپ روشن را با فاصله حدود 50 سانتي‌متر از چشمبطرف داخل مردمک مي‌اندازيم تا در صورت سلامت (عدم کدورت) در چشم رفلکس قرمز(Red Reflux) که ناشي از خون در مشيميه است ديده شود. سپس افتالموسکوپ را به چشم بيمار نزديک مي کنيم تا بتوانيم ته چشم را ببينيم. ارجح است که هر دو چشم پزشک هنگام معاينه باز باشد و پزشک و بيمار شماره لنز –و + افتالموسکوپ تصحيح شود يا هر دو از عينک استفاده نمايند.
براي ديدن ته چشم ابتدا صفحه بينايي(Optic Disc) را که دايره يا بيضي به رنگ زرد نارنجي تا صورتي کرمي است در ناحيه نازال پيدا مي‌کنيم. اگر ديسک بينايي ديده نشد مي‌توان عروق را به سمت محل خروج آنها پيگيري کرد تا مرکز ديسک پيدا شود. قطر صفحه بينايي تقريباًmm 5/1 است و در حالت طبيعي لبه ديسک مسطح و کاملاً واضح است ولي معمولاً حاشيه نازال آن از حاشيه تمپورال وضوح کمتري دارد. درون ديسک بينايي فرورفتگي وجود دارد که کاپ فيزيولوژيک (Physiologic Cup) خوانده مي‌شود و رنگ آن بطور طبيعي سفيد مايل به زرد است و قطر افقي کاپ فيزيولوژيک کمتر از نصف قطر افقي ديسک يا صفحه بينايي است.
از سر عصب اپتيک (مرکز ديسک بينايي) دو شريان و دو وريد به داخل کره چشم وارد مي‌شوند که کمي بعد از ورود هر کدام به دو شاخه نازال و تمپورال تقسيم مي‌شوند. عروق وريدي نسبت به شريان‌ها تيره‌تر و قطورتر ( يا = ) هستند در حالت طبيعي عبور شريان از روي وريد باعث فرورفتگي يا اتساع يا باريکي وريد در محل تقاطع نمي‌شود. در فرد سالم وريدهاي ديسک خودبه‌خود، داراي نبض هستند (نبض‌دار بودنشان معمولاً طبيعي بودن فشار مايع مغزي نخاعي را مطرح مي‌کند) ولي شريان‌ها نبض‌دار نيستند. کوچکي قطر شريان‌ها و ضخامت بيشتر در جدار آنها مانع از مشاهده نبض در آنها مي‌شود. قطر بيشتر وريدها و ضخامت کمتر آنها موجب مي‌شود تا موج عبور خون از شريان‌ها به وريدها منتقل مي‌شود و نبض‌دار ديده شوند. در صورتي که نبض وريد قابل مشاهده نبود با وارد آوردن مقادري فشار توسط انگشت به کره چشم و بالا بردن فشار داخل چشم ضربانات پديدار خواهند شد.
غیر مستقیم
اين نوع افتالموسكپ دستگاهي است كه از آن بصورت دو چشمي استفاده مي‌نماييم لذا مشكل ديد دو بعدي در اينجا وجود ندارد –بزرگنمايي آن هم 3-5 برابر است كه به ما اجازه جستجوي منطقه وسيع‌تري را مي‌دهد –كه البته به همان نسبت كم شدن بزرگنمايي از دقت آن هم كم مي‌شود. اين دستگاه به‌دليل مجموعه توانايي هاي ديگر –وسيله اي گرانقيمت است.
اين روش افتالموسکوپي دور چشمي با نمايي سه بعدي است. بعلاوه با قرار دادن دستگاه روي پيشاني و به کار بردن عدسي با قدرت 14+ تا 30+ ديوپتري آزادي عمل بيشتري براي پزشک وجود دارد. بزرگنمايي 5-4 برابر است. ميدان ديد بزرگ‌تري نيز به‌دست مي‌دهد و معمولاً فرد متخصص (چشم پزشک) از اين روش استفاده مي‌نمايد.
در انتها لازم به ذکر است که مهارت پيدا کردن در زمينه ديدن ته چشم براي تمام پزشکان امري ضروري است چرا که بسياري از بيماري هاي سيستميک (از جمله پرفشاري خون، ديابت، افزايش فشار داخل جمجمه به‌دلايل مختلف، بيماري‌هاي عفوني نظير جذام، سل و …) نيز به چشم‌هاي بيماران اثر مي‌گذارند.
براي ديدن لكه زرد –بايد از مريض خواست كه مستقيما به نور افتالموسكوپ نگاه كند و چون اين مساله باعث انجام تطابق و تنگ شدن مردمك مي‌شود لذا بايد مردمك را با داروهايي پاراسمپاتوليتيك مانند هماتروپين، سيكلوپنتونيت گشاد نمود . در مجموع با افتالموسكوپي مسقيم مي‌توان پي به بسياري از مشكلات چشم چه ايجاد شده توسط بيماري‌هاي سيستميك مانند بيماري قند، بيماري‌هاي عفوني ( مانند سل ) چه بيماري‌هاي خود چشم مانند كدورت عدسي، كنده شدن شبكيه، خونريزي‌هاي داخل چشم، آتروفي يا هيپ تروفي شبكيه و افزايش فشار داخل چشم (با اثر بر روي عروق) مي‌توان تشخیص داد .
Slit _ lamp
اين دستگاه در جلوی چشم بيمار قرار می‌گيرد. بــه عــلاوه لـنــزهــای آن در نــزديـكــی چـشـم جـای مـی‌گيـرنـد و ايـن امكـان را بـه پـزشک می‌دهد كه قسمت قدامی چشم (فوندوس) را هم معاينه كند. اين مدل، مزايای ديد سه بعدی، همراه با بزرگنمايی افتالموسكوپی مستقيم را دارد. ميدان ديدی را كه ايـن مدل تامين می كند، پهن‌تر از افتالموسكوپی مـسـتـقـيـــم اســـت امــا بــه انــدازه افـتــالـمــوسـكــوپــی غيرمستقيم نيست.
طرزاستفاده از افتالموسکوپ مستقیم
رو به روی بيمار بنشينيد و به آرامی به سمت چشـم او بـرويد. سپس افتالموسكوپ را با فشار دادن بر روی دكمه سبز رنگ و چرخش قسمت بالای دسته در جهت ساعتگرد، روشن كنيد. در مرحله بعد، دستگاه را كمی بالاتر از چشم خود قرار دهيد، در اين حالت چشم ديگر خود را ببنديد. سعی كنيد تا جزئيات سطح خلفی چشم بيمار را بررسی كنيد.
انواع افتالموسکوپی غیرمستقیم وSlit-lamp، پس از چکاندن قطره در چشم و باز شدن قرنیه، استفاده می‌شود اما نوع مستقیم می‌تواند در چشم‌های با قرنیه دیلاته یا غیردیلاته استفاده شود. این قطره‌ها می‌تواند برای ساعت‌ها، اختلال دید ایجاد کند که رعایت احتیاطات لازم را می‌طلبد. قبل از استفاده از آن ها نیز باید از بیمار در مورد آلرژی به این داروها، استفاده از هر نوعی از دارو یا سابقه داشتن گلوکوم در بیمار یا خانواده وی، سوال کرد.
ویژگیهای یک افتالموسکوپ خوب
فتـالمـوسكوپ‌ها معمولا وسايل قابل حملی هـسـتـنــد كـه مـی تـواننـد جـزئيـات چشـم را جهـت تـشـخيص بهتر، واضح تر و بزرگ تر نشان دهند. بـرخـی ويـژگـی هـا مـانـنـد پـوشـش مـقـاوم در بـرابر ضربه‌های شديد و طيف گسترده تنظيمات مربوط به روزنه عبور نور، مي تواند كار پزشک را آسان تر كـنـد. لامـپ‌هـای هـالـوژن نـيـز كـمـک مـی كـنـند تا كـارآمـوز بـتـواند بين وريدهای چشم، تمايز قائل شود. تنوع در طراحی اين وسيله، بدان معنا است كه اين ابزار به بهترين وجه ممكن و متناسب با نياز كاربر در دسترس قرار گرفته است .
1- افتالمسکوپ قابل حمل
سايز اين نوع وسيله، می‌تواند به اندازه و سبكی يک قلم باشد يا اينكه از فلزات سنگين ساخته شود .
2- افتالموسکوپ دیواری
ايـن طـراحـی، امكانات بهتری را در اتاق معاينه يا كلينيک‌ها ارائه می‌دهد. افتالموسكوپ ديواری می‌تواند توسط باتری كار كند يا قابل شارژ با برق شهر باشد.
– ماركی شناخته شده هر چند با هزينه بالاتر انتخاب كنيد. چون آخرين فناوری و كيفيتی برتر در دسترس شما قرار می‌گيرد.
– افتالموسكوپی را انتخاب كنيد كه لامپ هالوژن دارد. اين لامپ‌ها، روشنايی طولانی مدت با شدت نور بيشتری را فراهم می كنند. در نتيجه می‌توانيد رنگ واقعی بافت در چشم بيمار را مشاهده كنيد.
– قيمت قطعات يدكی مارک های مختلف اين وسيله را مقايسه كنيد.
– افتالموسكوپ هايی كـه بـر روی سر قـرار می‌گيرند، قيمت بالاتری دارند. با اين حال آزادی عمل بيشتری به پزشک جهت استفاده از دست می‌دهند.
– تعيين كنيد كه به کدام نوع از افتالموسكوپ‌ها نيازمنديد. افتالموسكوپ مسـتقيم بيشتر برای بررسی ناحيه خلفی چشم ترجيح داده می‌شود، در حالی كه نوع غير مستقيم وضـوح بهتری از قسمت‌های برجسته چشم در اختيار پزشک قرار می دهد.
دقت دستگاه
از آنجا که با این تست می‌توان بسیاری از بیماری‌های جدی را در مراحل اولیه تشخیص داد، افتالموسکوپی به عنوان یک تست با ارزش شناخته می‌شود و دقت آن تا 95-90درصد تخمین زده می‌شود. هم‌چنین عوارض دیگر بیماری‌های خونی و قلب، بیماری‌های مغز و دیابت را نیز مشخص می کند.
اقدامات لازم برای جلوگیری از صدمه به دستگاه
از اين وسيله در اطراف حرارت يا شعله باز اسـتـفـاده نـكـنـيـد. هـمـچنين آن را از گرد و غبار و رطوبت دور نگه داريد.
تنها از فيوزی كه در دفترچه راهنمای كاربر مشخص شده، استفاده كنيد.
كـابـل بـرقـی را كـه بـه هـمـراه وسـيله عرضه می‌شود، به كار گيريد.
قـبــل از تـعــويــض فـيـوز و كـابـل، دستگـاه را خاموش كنيد.
هنگامی كه از وسـيله برای مدت زمان طولانی استفاده نمی كنيد، جهت جلوگيری از صدمه و آلودگی، آن را در كاور مخصوص خود قرار دهيد.
در افتـالمـوسكـوپ‌هـای قابل شارژ، انتهای دستـه بـايـد تميـز بـاشـد تـا از شـارژ صحيـح وسيله اطمينان حاصل كنيد.
در صورت بروز مشكل، در ابتدا به دفترچه راهنمـا مـراجعه فرماييد. اگر دستگاه هنوز هم به درستی كار نمی‌كند از نمايندگی‌های مجاز كمک بگيريد.
شرکت های سازنده دستگاه
تعداد زیادی شرکت، سازنده این وسیله هستند که می‌توان به Welch Allyn ، Heine،Riesterو keelerاشاره کرد. اولین کارخانه‌ای که شروع به ساخت این نوآوری بدیع کرد، Welch Allynاست. افتالموسکوپ‌ها اغلب همراه اتوسکوپ و در قالب یک مجموعه، به فروش می‌رسند.
